|
Geldigheidsgebied |
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
Meeverzekering ‘exploitatie onroerende zaken’
(indien dit een nevenactiviteit is)
|
|
Nee |
| |
Zo ja, graag opgave van de betreffende panden |
Bestemming |
Herbouwwaarde |
| |
|
|
€
|
| |
|
|
€
|
| |
|
|
| 2 |
Specifieke werkzaamheden |
|
| |
Indien u één of meer van nevenstaande werkzaamheden verricht, verzoeken wij u aan te geven welk percentage dit betreft |
|
|
| |
Is er tevens sprake van asbestsloop/-verwijdering |
|
|
| |
|
|
| 3 |
Producten aansprakelijkheid |
|
| |
Welke producten worden door uw bedrijf gefabriceerd
(zo mogelijk folder/prijslijsten bijvoegen) |
|
| |
Worden producten onder eigen merknaam verhandeld |
|
nee |
| |
Importeert u producten uit landen buiten de E.U. |
|
|
| |
Zo ja, welke en wat is de omzet daarin |
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
Exporteert u producten naar |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
Aan wie wordt geleverd |
|
|
| |
|
|
|
| |
Wordt geleverd aan |
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
| 4 |
Diensten/werkzaamheden |
|
| |
Worden er werkzaamheden buiten het eigen bedrijf verricht. |
|
|
| |
Zo ja, welke |
|
| |
Worden er werkzaamheden uitbesteed aan onderaannemers |
|
|
| |
Worden er brandgevaarlijke werkzaamheden of werkzaamheden met open vuur verricht |
|
| 5 |
Schadeverloop en overige bijzonderheden
Schadeverleden |
|
| |
Zijn de laatste vijf jaar eisen tot schadevergoeding tegen u (uw bedrijf) ingesteld |
|
|
| |
Zo ja, welke |
Soort: |
Bedrag: |
| |
|
|
€
|
| |
|
|
€
|
| |
|
|
€
|
| |
Omstandighedenverklaring |
|
| |
Is er een omstandigheid bekend die redelijkerwijs tot een aanspraak tegen u zou kunnen leiden |
Ja |
|
| |
Zo ja, graag toelichten |
|