|
 |
Auto Eigen Baas Pakket |
|
|
Algemene gegevens |
|
|
Naam |
|
|
Adres |
|
|
Postcode / Woonplaats |
|
|
Telefoonnummer |
|
|
E-mailadres |
|
| |
Bestaande klant |
|
| |
|
|
|
| |
Betreft |
|
|
| |
|
|
e/o |
| |
|
|
|
| |
|
Offerte |
| 1. |
Gegevens motorrijtuig |
|
| |
Kenteken |
|
| |
Meldcode |
|
| |
Kenteken staat op naam van |
Aanvrager
Anders (in dat geval adres gegevens opgeven) |
|
| |
Adres kentekenhouder |
|
| |
(straat, postcode en plaatsnaam) |
|
| |
|
|
| 2 |
Regelmatige bestuurder |
|
| |
Naam en voorletters |
|
| |
Geboortedatum |
|
| |
Postcode en huisnummer |
|
| |
|
|
| 3 |
Gewenste dekking |
|
| |
Welke dekking wenst u |
|
| |
Eigen risico mini-casco/casco |
|
| |
Accessoires-pakket
Alleen in combinatie met een mini-casco of cascodekking
|
|
| |
Ongevallen inzittenden: keuze uit 3 combinaties
verzekerde bedragen (overlijden/blijvende invaliditeit) |
|
| |
Schade inzittenden |
|
| |
Rechtsbijstand |
|
| |
|
|
| 4 |
Schadevrij verleden |
|
| |
Hebt u recht op korting (no claim of Bonus/Malus)
vanwege schadevrije jaren. *
|
|
| |
Zo ja, op basis van welk aantal schadevrij jaren |
|
| |
* Bij beëindiging van een motorrijtuigverzekering wordt het
aantal schadevrije jaren centraal op naam van de polishouder
geregistreerd. Deze registratie is toegankelijk voor een
volgende verzekeraar. Als geen sprake is van registratie op
uw naam, bij voorbeeld omdat u een leaseauto of een auto van
uw werkgever in gebruik had, dient u ons stukken toe te zenden
waaruit uw recht op schadevrije jaren blijkt. De ruimte hiernaast
kunt u gebruiken voor een eventuele nadere toelichting. |
|