Online aanvraag Aansprakelijkheid Eigen Baas Pakket

		BRAND Eigen Baas Pakket
	Algemene gegevens
	Naam
	Adres
	Postcode / Woonplaats
	Telefoonnummer
	E-mailadres
	Bestaande klant	Ja Nee

	Betreft	aanvraag verzekering met ingangsdatum:
		ter vervanging van lopende ‘losse’ polis:
		als uitbreiding op bestaande pakketpolis:
		Offerte

1	Te verzekeren objecten/belangen en bedragen	Incl. btw Excl. btw
	Opstal (herbouwwaarde)	Incl. fundering €
	Met of zonder jaarlijkse indexering	met zonder
	Huurdersbelang	€
	Inventaris (nieuwwaarde)	€
	Goederen (inkoopwaarde/kostprijs)	€
	Bedrijfsschade (graag als te verzekeren bedrag invullen: de jaaromzet verminderd met de variabele kosten)	€
	Uitkeringstermijn	52 weken anders nl:
	Reconstructiekosten	€
	Winkelgeld (< € 10.000,–)	€
	(Extra) huurderving	€
	(Extra) opruimingskosten	€
	Glas (graag specificeren aan het einde invulformulier)	€

2	Risico-adres
3	Dekking	uitgebreide dekking, inclusief dekking voor inductie bij opstal, inventaris en bedrijfsschade
4	Informatie inzake het risico-adres
	1 Is op het risico-adres tevens sprake van een hiernaast aangegeven situatie	bewoning kamerverhuur geheel leegstaand
	2 Bouwaard	steen, harde dekking dragende stalen constructie anders, nl;
	3 Verdiepingsvloeren	hout beton anders,nl.:
	4 Lokaalverwarming	CV kachels anders, nl.:
	5 Onderhoudstoestand	goed matig slecht
	6 Afvalbehandeling	in metalen bakken in kunststof bakken afvalopslag buiten tegen de gevel(s)
	7 Ligging	op industrie-/bedrijventerrein in bedrijfsverzamelgebouw binnen bebouwde kom: saneringswijk Ja Nee afgelegen winkelcentrum Ja Nee Naam winkelcentrum:
	8 Belendingen	vrijstaand (indien geen belendingen binnen 5 meter) links, bouwaard en bestemming: rechts, bouwaard en bestemming:
	9 Ten aanzien van werkzaamheden:
	– Drijfkracht	nee tot 5 kW 5 kW of meer
	– Werkzaamheden met open vuur	Ja Nee
	– Lak-, vernis- en/of verfspuiten	nee ja, in een goedgekeurde ruimte ja, in een niet goedgekeurde ruimte
	– Gebruik licht ontvlambare vloeistoffen	nee ja, nl.:
	10 Ten aanzien van de elektrische installatie	Wat is de ouderdom van het leidingennet:	jaar
	Is er sprake van een onderhoudscontract	Ja Nee
	11 Blusmiddelen	geen brandmeldinstall. sprinklerinstallatie draagbare blustoestellen, nl.; slanghaspels aantal
	12 Inbraakpreventie
	Is sprake van inbraakpreventieve maatregelen	Ja Nee
	Zo ja, graag opgave van soort en beveiligingsklasse *	bouwkundige preventie klasse
	* De beveiligingsklasse is vermeld op een eventueel aanwezig beveiligingsbewijs	elektronische preventie klasse

5	Nadere specificaties 1 Meer risico-adressen
	Opgeven om welke adressen het gaat en, per adres, opgave van de eventuele afwijkingen ten opzichte van de door u reeds verstrekte informatie over het ‘hoofd’-risico-adres van vraag 2.
	2a Specificatie Glas 'Algemeen'	Aantal ruiten:
	Soort beglazing	Enkel dubbel anders,	nl.;
	Afmetingen per ruit (hoogte en breedte)	1 3 5	2 4 6

2b Specificatie Glas "Overige risico’s"

De specificatie hierboven (2a) is afgestemd op deglasverzekering voor risico’s die behoren tot winkels in de groepen 1, 2 en 3 (dit is een bij uw verzekerings-adviseur bekende indeling). Voor andere risico’s en ook indien sprake is van meer dan 20 ruiten, is een meer gedetailleerde specificatie overeenkomstig onderstaande gegevens nodig

Aantal ruiten	Glassoort	afmetingen B x H	Waar geplaatst	Materiaal kozijnen	Waarde (€)*

* Voor de soorten gebrandschilderd glas, gezandstraald glas en glas met etswerk de waarde opgeven

3 Specifieke vragen Horeca onderneming
1 Diverse gegevens
Hoe groot is de bezoekerscapaciteit	aantal personen
Wat zijn de openingstijden
Is sprake van zaalverhuur	nee ja, aantal zalen;
Wie is belast met de dagelijkse leiding	Naam Leeftijd
Horeca opleiding
Horeca ervaring	geen minder dan 5 jaar 5 jaar of meer
Is het bedrijfspand eigendom van de aanvrager	Ja Nee

2 Bijzonderheden inzake keukeninrichting
Wat is de energiebron voor de kook- en baktoestellen	Aardgas Electriciteit Anders nl.;
Is sprake van frituren	Ja Nee
Zo ja, hoe gebeurt dat	met frituurinstallatie, jaar oud
	met huishoudfriteuse
	met losse pannen, gasgestookt
Bestaat de afzuiginstallatie, incl. afvoer en filters, uit onbrandbaar materiaal	Ja Nee
Indien nee, graag toelichten
Is de afzuiging gekoppeld aan de gastoevoer	Ja Nee
Graag informatie over de hieronder vermelde installaties (wel/geen onderhoudscontract en staat van onderhoud)	Aanwezig	Onderhoudscontract	Onderhoud
Koel- en vriesinstallatie(s)	Ja Nee	Ja Nee	Goed Matig
Frituurinstallatie(s)	Ja Nee	Ja Nee	Goed Matig
Afzuiginstallatie(s)	Ja Nee	Ja Nee	Goed Matig
Gasaansluitingen	Ja Nee	Ja Nee	Goed Matig
Elektrische aansluitingen	Ja Nee	Ja Nee	Goed Matig
Elektrische installatie(s)*	Ja Nee	Ja Nee	Goed Matig
* Is voor de installatie een geldig certificaat aanwezig, afgegeven door een erkend installatiebedrijf	Ja		Nee

MACHTIGING
De premie wordt voldaan via automatische incasso van het hiernaast opgegeven rekeningnummer. Door ondertekening van dit aanvraagformulier verleent u tevens de vereiste machtiging tot automatische incasso.

Bank-/gironummer:


Plaats	Datum