| Vragen met betrekking tot verzekerde |
|
| Naam en voornamen |
|
| Adres |
|
| Postcode en plaatsnaam |
|
| Geboortedatum |
|
| Nationaliteit |
|
| Wat is uw beroep en sinds wanneer oefent u uw huidige beroep uit |
Beroep:
Sinds:
|
| Wat waren uw vorige beroepen en hoe lang oefende
u deze uit |
|
| Welke school-, beroeps- en andere opleidingen heeft u genoten |
VWO
anders, te weten:
|
| Waaruit bestaan uw dagelijkse beroepswerkzaamheden |
|
| Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week |
Totaal
|
uur
|
|
Reizen (geen woon-/werkverkeer) |
uur |
| Administratief |
uur |
| Toezichthoudend/leidinggevend |
uur |
| Handenarbeid |
uur |
| Anders, te weten |
uur |
Werkt u op schepen, booreilanden, steigers, daken, bouwwerken of ladders
Zo ja, waarop en hoe frequent |
|
| Maakt u beroepsmatig gebruik van industriële machines of apparaten |
|
Werkt u met licht ontvlambare, ontplofbare of voor de gezondheid mogelijk nadelige stoffen (bv. asbest)
Zo ja, welke |
|
Zijn uw beroepswerkzaamheden seizoengebonden
Zo ja, om welke periode gaat het daarbij |
|
Werkt uw echtgeno(o)t(e) e/o kinderen in het bedrijf mee
Zo ja, om hoeveel uren per week gaat het daarbij |
|
| Bezit u voor uw onderneming de vereiste vergunningen en vakdiploma’s en dergelijke |
|
| Heeft u een nevenberoep |
|
| Zo ja, welk beroep, sinds wanneer en hoeveel uren besteedt u daaraan |
Beroep:
Sinds:
Aantal uren:
per:
|
| Berijdt u een motor, scooter of motorcarrier |
|
| Overige vragen met betrekking tot verzekerde |
|
Beoefent u een of meer sporten
Zo ja, welke en hoeveel uur per week |
|
Heeft een verzekeraar u ooit een levensverzekering ziektekosten-, ongevallen- of arbeidsongeschiktheidsverzekering geweigerd, opgezegd of bijzondere
voorwaarden gesteld.
Zo ja, bijzonderheden vermelden (wanneer, welke
verzekeraar, aard van de uitsluiting of hoogte
premietoeslag, reden enz.) |
|
Bent u voor militaire dienst gekeurd
Zo ja, goedgekeurd |
|
| Bent u in de afgelopen 12 maanden nog gekeurd voor een verzekering |
|
| Reist u zakelijk buiten Nederland |
|
| Zo ja, hoeveel dagen per jaar (gemiddeld) en met welke bestemming |
Aantal dagen:
andere gebieden:
|
| Hoeveel zakelijke kilometers rijdt u per jaar |
km per jaar |
| Sedert wanneer bent u als zelfstandig ondernemer werkzaam |
Sinds:
|
| Indien dit moment minder dan 5 jaar geleden
is, graag opgeven of u een bestaande onderneming hebt overgenomen, dan wel zelf bent gestart |
|
Bent u ooit eerder als zelfstandig ondernemer werkzaam geweest
Zo ja, graag toelichten |
|
| Hoe groot was in de afgelopen 3 jaar uw winst(aandeel)`uit onderneming dan wel, bij loondienst, uw bruto inkomen uit arbeid, e.e.a. conform uw aangifte inkomstenbelasting |
Afgelopen jaar :
2 jaar geleden :
3 jaar geleden :
|
| De DGA geeft bij deze vraag zijn inkomen conform
loonlijst op; overig inkomen apart vermelden |
|
Vormen de aangevraagde jaarrenten, tezamen met de de overige voorzieningen bij arbeidsongeschiktheid
(zoals elders lopende of aangevraagde verzekeringen)
meer dan 80% van uw winst resp. inkomen, zoals hierboven
omschreven |
|
| Bent u krachtens de WIA verzekerd |
|
Geniet u een uitkering krachtens één of meer sociale verzekeringswetten of sociale voorzieningen.
Zo ja, wat voor uitkering en van welke instantie
|
|
Indien een medische keuring is vereist, is deze reeds geregeld.
Zo ja, met welke arts en per welke datum |
|
| Gewenste dekking |
|
| Wie treedt op als verzekeringnemer |
|
| Gewenste verzekering |
AOV zelfstandig ondernemer
Combi
Standaard
Instap AOV |
| Verdere opgaven nodig bij ‘AOV zelfstandig ondernemer’ |
|
| Jaarrente |
rubriek A (eerste-jaarsrente) €
rubriek B (na eerste-jaarsrente) €
|
| Rentevorm |
gelijkblijvend |
| U kunt kiezen voor klim van het verzekerde bedrag tijdens de looptijd van de verzekering of alleen voor klim na ingang van de uitkering |
|
| Eigen-risicotermijn |
|
| Eindleeftijd |
anders, namelijk:
jaar
|
| Arbeidsongeschiktheidscriterium rubrieken B |
|
Verhoogde uitkeringsdrempel
Rubriek A
Rubriek B |
|
| Verdere opgaven nodig bij ‘Instap AOV’ |
|
| Eigen-risicotermijn |
|
| Verzekerd bedrag |
€
(minimaal € 2.250,- maximaal € 50.000,-) |
Handtekening
Voor het afsluiten van deze verzekering is een
handtekening nodig van de persoon die als verzekerde
is opgegeven (deze zal in de meeste gevallen de
verzekeringnemer zelf zijn) |
Plaats
Datum
Handtekening verzekerde/verzekeringnmer
|
| Gezondsheidsverklaring |
Bij het afsluiten van een arbeidsongeschiktheidsverzekering
is het verstrekken van medische gegevens vereist.
Dat gebeurt via een algemeen formulier, de zogenaamde
Gezondsheidsverklaring. Uw tussenpersoon heeft dit voor
u klaar liggen. Wanneer een medische keuring nodig is,
hoeft er geen gezondheidsverklaring te worden ingevuld.
Een keuring is in ieder geval vereist wanneer de door u
gewenste jaarrenten , opgeteld bij reeds verzekerde
jaarrenten, meer bedragen dan € 50.000,- per rubriek. |