OVERLIJDENSRISICO
Eigen Baas Pakket
   
Betreft: aanvraag verzekering met ingangsdatum:  
  en/of
 
  Offerte
Aanvullende gegevens verzekeringnemer  
Naam (achternaam zelfstandige ondernemer)
Voornamen (eerste voluit)
Geboortedatum
Burgerservicenummer (sofinummer)
Burgerlijke staat




* In dat geval ook graag een opgave over het financiële regime



Premiebetaler Alleen invullen als deze niet dezelfde persoon is als de
verzekeringnemer
Naam
Voornamen (eerste voluit)
Adres
Geboortedatum
Ondertekening
Door ondertekening gaat u tevens akkoord met automatische incasso van de premie via het hiernaast vermelde bank-/gironummer		 Bank-/gironummer: 
Datum                    
Plaats                     
Handtekening premiebetaler
Verzekerde Alleen invullen als deze niet dezelfde persoon is als de
verzekeringnemer
Naam
Voornamen (eerste voluit)
Adres
Postcode en woonplaats
Geboortedatum
Beroep
Beroepsuitoefening

                                   

Relatie tot verzekeringnemer
Verzorger Alleen invullen als u een aanvullende verzorgingsclausule kiest
Naam
Voornamen (eerste voluit)
Adres
Postcode en woonplaats
Geboortedatum
Beroep
Beroepsuitoefening

                                   

Relatie tot verzekeringnemer
Begunstiging  

Wijze van begunstiging

* 1 Verzekeringnemer
2 Weduwe/weduwnaar/ geregistreerd partner
3 Kinderen
4 Erfgenamen



Opgave afwijkende regeling  

Naam en voornamen

 Geb. datum
 Burgerservicenummer
 Man/Vrouw
Verzekeringsvorm Kopie offerte altijd bijvoegen
Ingangsdatum
Einddatum

gelijkblijvend risicokapitaal
(min. € 9.250,-)

dalend risicokapitaal
(min. € 18.500,-)

gerichte lijfrente

€ bij overlijden verzekerde
€ bij overlijden medeverzekerde
€ bij overlijden verzekerde
€ bij overlijden medeverzekerde
lineair dalend
annuïtair dalend met een percentage van: %

Het volledige risicokapitaal is bestemd voor een nabestaandenlijfrente
Bijzonderheden
Andere verzekering(en) met overlijdensrisico
Is de afgelopen drie jaar op het leven van de verzekerde(n) een verzekering met overlijdensrisico afgesloten of verhoogd, of vraagt u ook bij een andere verzekeraar een verzekering met overlijdensrisico aan


Zo ja, bij welke maatschappij(en)
Voor welk(e) bedrag(en)

€

€

Eerder aangevraagde verzekeringen  
Heeft een verzekeraar de verzekerde(n) ooit een ziektekosten-, arbeidsongeschiktheids- of levensverzekering opgezegd, vernietigd of geweigerd


Zo ja, bij welke maatschappij(en)
Wanneer vond dit plaats
Wat was de reden
Medische waarborg  
Afhankelijk van uw leeftijd en het aangevraagde overlijdensrisico worden gezondheidswaarborgen gevraagd. Het kan zijn dat een nader medisch
onderzoek (waaronder een bloedonderzoek) van de kandidaatverzekerde(n) nodig is.		  
Is de keuring geregeld


Zo ja, naam arts

Adres

Vaststelling identiteit  
Algemene wet inzake rijksbelastingen/WID Elke verzekeringnemer moet zich legitimeren als de jaarpremie
hoger is dan 1134 euro en de premie contant wordt betaald. Dit is ook nodig als de premie wordt betaald vanaf een bankrekening buiten de Europese Economische Ruimte (de Europese Unie, IJsland, Liechtenstein en Noorwegen). Als de premiebetaler een ander is dan de verzekeringnemer, moet de verzekeringnemer zich altijd legitimeren als de jaarpremie hoger is dan € 1.134,-.
Als de premiebetaler een ander is dan de verzekeringnemer én de premie wordt betaald vanaf een bankrekening buiten de Europese Economische Ruim
De identiteit van de verzekeringnemer is door de assurantieadviseur vastgesteld aan de hand van een




overig:

Plaats

 Datum

Nummer van identiteitsbewijs
De identiteit van de premiebetaler is door de assurantieadviseur vastgesteld aan de hand van een




overig

Plaats

Datum

 Nummer van identiteitsbewijs
MACHTIGING
De premie wordt voldaan via automatische incasso van het hiernaast opgegeven rekeningnummer. Door ondertekening van dit aanvraagformulier verleent u tevens de vereiste machtiging tot automatische incasso.		 Bank-/gironummer: