Vervoersaansprakelijkheid
Eigen Baas Pakket

  
Algemene gegevens  
Naam
Adres
Postcode / Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres
  Bestaande klant

  Betreft
    e/o
   
    Offerte
1. Algemene risico-informatie  
  In welke soort vervoer bent u actief stukgoed
    zwaar materieel / koel- en/of tankvervoer
    verhuizingen  
  Binnen welk gebied (opgave van landen die tot het door u gewenste dekkingsgebied moeten behoren)  
  Welke aansprakelijkheidsbeperkende voorwaarden worden gehanteerd



(ook) andere nl.:

  Komt het voor dat u vervoer uitbesteedt



     
2 Kwantitatieve informatie  
  Wat is uw vervoerscapaciteit (tonnage), met onderscheid naar binnen- en buitenlands vervoer Binnenland: ton
Buitenland:   ton		  
  Wat is het bruto vrachtinkomen per de vervoer binnenland € per jaar
    vervoer buitenland € per jaar
    uitbesteed vervoer € per jaar
    koel- en vriesvervoer € per jaar
3 Uw vervoermiddelen  
  Merk en kenteken

Ingericht/uitgerust voor
(type vervoer opgeven)

 Laad- capaciteit
in tonnen		 Is sprake van
beveiliging
(Ja/Nee)
  1:
  2:
  3:
     
4 Schadeverloop Schadedatum Schadebedrag
  Graag informatie over het schadeverloop over dit jaar(tot nog toe) en de drie daaraan voorafgaande (kalender)jaren





MACHTIGING
De premie wordt voldaan via automatische incasso van het hiernaast opgegeven rekeningnummer. Door ondertekening van dit aanvraagformulier verleent u tevens de vereiste machtiging tot automatische incasso.		 Bank-/gironummer: