Online aanvraag Aansprakelijkheid Eigen Baas Pakket

	WERKMATERIEEL Eigen Baas Pakket
Algemene gegevens
Naam
Adres
Postcode / Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres
Bestaande klant	Ja Nee

Betreft	aanvraag verzekering met ingangsdatum:
	ter vervanging van lopende ‘losse’ polis:	en/of
	als uitbreiding op bestaande pakketpolis:
	Offerte
Soort object
Merk
Type	Bouwjaar:
Chassis-/machinenummer
Kenteken	Hefvermogen:
Aankoopdatum
Aankoopgarantie	Ja , tot: (datum) Nee , vanwege vrijwillige afstand verlopen garantietermijn anders:
Huidige cat. waarde	€ (Waarde inclusief standaarduitrusting)
Waarde extra’s	€ (Op bijlage specificeren)
Dagwaarde	€
Gebruik
Bijzonderheden
Zelfrijdend	Ja Nee
Gemonteerd op autochassis	Ja Nee
Is er sprake van verhuur zonder machinist	Ja Nee
Datum laatste revisie
Gewenste dekking	aansprakelijkheid, rubriek A*
	Aangevuld met:
	dekking ‘eigen zaken’
	aansprakelijkheid, rubriek B
	beperkt casco
	casco
	casco incl. eigen gebrek dekking
	schadedekking bestuurder

MACHTIGING
De premie wordt voldaan via automatische incasso van het hiernaast opgegeven rekeningnummer. Door ondertekening van dit aanvraagformulier verleent u tevens de vereiste machtiging tot automatische incasso.

Bank-/gironummer:


Plaats	Datum