WERKMATERIEEL
Eigen Baas Pakket

 
Algemene gegevens  
Naam
Adres
Postcode / Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres
  Bestaande klant

       
  Betreft
    en/of
   
    Offerte
  Soort object
  Merk
  Type Bouwjaar:
  Chassis-/machinenummer
  Kenteken Hefvermogen:
  Aankoopdatum
  Aankoopgarantie

, tot: (datum)
, vanwege

  Huidige cat. waarde (Waarde inclusief standaarduitrusting)
  Waarde extra’s (Op bijlage specificeren)
  Dagwaarde
  Gebruik
  Bijzonderheden
  Zelfrijdend


  Gemonteerd op autochassis


  Is er sprake van verhuur zonder machinist


  Datum laatste revisie
  Gewenste dekking aansprakelijkheid, rubriek A*
    Aangevuld met:
    dekking ‘eigen zaken’
    aansprakelijkheid, rubriek B
    beperkt casco
    casco
    casco incl. eigen gebrek dekking
    schadedekking bestuurder


MACHTIGING
De premie wordt voldaan via automatische incasso van het hiernaast opgegeven rekeningnummer. Door ondertekening van dit aanvraagformulier verleent u tevens de vereiste machtiging tot automatische incasso.
Bank-/gironummer: